ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οι πελάτες οι οποίοι έχουν προηγουμένως αξιολογηθεί με το QEST4/ASYRA δεν είναι υποχρεωμένοι να συμπληρώσουν ένα νέο έντυπο Κλινικής Αξιολόγησης. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να συμπληρωθεί το έντυπο Κλινικής Αξιολόγησης, σε περίπτωση που υπάρχουν αλλαγές στην κατάσταση, φάρμακα ή συμπληρώματα διατροφής από την τελευταία αξιολόγηση.
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ(Required)
MM slash DD slash YYYY

Συμπληρώστε τα παρακάτω (Υποχρεωτικό)

MM slash DD slash YYYY
ΦΥΛΟ(Required)
ΣΦΙΞΕΙΣ(Required)
ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ(Required)
Καπνίζετε;(Required)
Ασκήστε;(Required)
Καταναλώνετε αλκοόλ;(Required)
ΚΥΚΛΟΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ

Συμπληρώστε τα παρακάτω (Υποχρεωτικό)

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ (γεννεολογικό δέντρο)

ΤΗΝ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΔΕΚΑΕΤΙΑ, ΤΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΑΤΕ;(Required)
ΠΡΟΒΛΗΜΑ
ΔΙΑΡΚΕΙΑ
ΒΕΛΤΙΩΝΕΤΑΙ ΟΤΑΝ...
ΕΠΙΔΕΙΝΩΝΕΤΑΙ ΟΤΑΝ...